④其他因素的预防

慢性疾病的预防和治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏疾病或心律失常等，同时改变不良生活习惯：如戒烟、减重等；注意筛查有无自身免疫疾病等因素。

总之，目前来说，TAVR开展的时间毕竟有限，5年以上的随访数据还比较欠缺，所以TAVR瓣膜的耐久性验证还需要更多时间来获得因素。但就目前的认识来看，影响TAVR瓣膜耐久性的部分因素是可监测、可防而且可控的，TAVR团队和患者需要共同成长，不断加深对TAVR技术及瓣膜衰退相关问题的理解和认识。

瓣膜衰败（SVD）：超声表现及实例

魏薪教授：SVD是指人工瓣膜増厚、钙化、撕裂、毁坏致人工瓣膜狭窄或反流，按其程度可分为 ①0期，与术后即刻对比没有明显变化；②1期，人工瓣膜形态异常（瓣叶活动受限、增厚、开放或关闭不对称）但没有血流动力学改变；③2S期，中度狭窄；④2R期，中度反流；⑤2SR期，中度狭窄合并中度反流；⑥3期，重度狭窄和(或)重度反流。其狭窄评估有具体定性和定量的标准（如下图）。

主动脉瓣前向血流频谱特征：正常人工瓣膜为三角形、早期达峰，加速时间短，最大血流速度Vmax＜3 m/s，平均跨瓣压差PGmean＜20 mm Hg（随访增加20 mmHg）。 瓣膜反流最主要的结构改变是瓣叶关闭不全、脱垂或撕裂。反流程度评估标准与自体主动脉瓣反流类似。

案例1：TAVR术后5年患者出现气累、气促，超声显示左室收缩功能良好，支架的位置和形态正常，放大主动脉根部图显示舒张期人工瓣膜脱入左室流出道，出现明显偏心性反流。超声诊断为人工瓣膜脱垂、重度反流；再次TAVR术后瓣口无反流，瓣周少量反流，患者的心累、气促明显改善。

案例2：外科Bentall（升主动脉置换+主动脉瓣置换）术后3年，人工生物瓣衰败，表现为瓣膜增厚，散在钙化，开放受限，关闭不全，反流呈多束；超声所测Vmax=4.3 m/s，PGmean=41 mm Hg；诊断为人工瓣膜狭窄（重度）反流（重度），患者行TAVR术后主动脉瓣反流消失，人工瓣膜前向血流正常。

SVD的鉴别诊断要点为：人工瓣膜感染性心内膜炎表现为赘生物形成（异常回声附着）；人工瓣膜血栓表现为瓣周低回声团。

总之，SVD表现为人工瓣膜狭窄和（或）反流。人工瓣膜狭窄表现为瓣叶增厚、钙化，开放受限，PGmean随访增加10~20 mm Hg（中度狭窄），随访增加>20mm Hg（明显狭窄）；人工瓣反流主要表现为：瓣叶关闭不全、脱垂、撕裂以及反流常呈多束。

BVF的处理方式及进展

李怡坚教授：对于出现BVF症状的患者，依据其病因给予治疗。

1

瓣膜狭窄或反流

对2SR期以上的SVD予以手术治疗。

病例1：73岁男性患者，行外科下主动脉及二尖瓣置换10年，反复心累气促2年余，心功能4级，合并COPD和房颤；心脏彩超显示：人工主动脉瓣置换术后重度狭窄、轻度关闭不全，Vmax=4.6 m/s，PGmean=45 mm Hg，人工二尖瓣功能未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）：68%；评估后行TAVR（Venus A-valve 23mm）术，Vmax=2.5 m/s，PGmean=13 mm Hg，有效瓣口面积（EOA）=1.3 cm 2 。

SVD经TAVR手术治疗目前存在的问题：

（1）残余压差较高，外科瓣膜尺寸6 mm。

（2）冠脉堵塞并发症，BACILICA术式为该类事件的发生提供了新的解决途径。

2

瓣膜血栓

超声明确跨瓣压差明显增加，CT明确瓣膜低密度影，考虑瓣膜血栓，强化抗栓。

案例2：74岁女性患者，行外科下主动脉及二尖瓣置换10年，劳力性的呼吸困难伴胸痛5+年、急性加重3天，心功能4级，合并AECOPD、肺部感染、左束支传导阻滞（LBBB）、高胆固醇血症和反复低血压（90~80/50~40 mm Hg）；心脏彩超显示：重度主动脉瓣狭窄，Vmax=4.5 m/s，PGmean=51 mm Hg，轻度主动脉瓣及三尖瓣关闭不全，LVEF：49%；术前给予哌拉西林舒巴坦抗感染、无创呼吸机辅助通气、呋塞米+多巴胺微泵泵入以及吗啡镇静；行急诊TAVR术后，主动脉瓣Vmax=1.69 m/s，PGmean=6 mm Hg，微量瓣周漏，LVEF：49%。

术后第2天，患者出现急性发作的呼吸困难，阵发性憋喘，予吗啡镇静、呋塞米微泵泵入后,再次行心脏彩超，主动脉瓣Vmax=3.70 m/s，PGmean=35 mm Hg，CT提示瓣膜血栓形成，给予华法林。

回顾对该患者的抗凝方案，术前：负荷剂量双联抗血小板；术中：肝素2500 U-活化凝血时间（ACT）258 s·术后第一天：双联抗血小板；术后第二天(心脏彩超示流速增快后)：低分子肝素400 U、q12h+华法林2.5 mg、qd；术后1个月随访，Vmax=2.10 m/s，PGmean=9 mm Hg。

结合指南和该案例，我们 对于术后出现SVD征象的患者，要增加超声随访频率；对于疑似出现瓣膜血栓的患者，要利用CT证实，加强抗栓治疗。

未来，我们有望通过利用高分子材料瓣膜减少瓣膜功能不全相关事件的发生。

SVD新研究的解读

熊恬园教授：随着TAVR的发展，SVD越来越受到重视，主要原因在于接受TAVR治疗的患者年龄逐渐减小。现亟需统一的研究定义与在更年轻患者中的长期随访结果。

以往在外科领域对于SVD的定义不够明晰，通常通过患者需要再次手术或患者死亡后尸检才能予以确认（事后定义）。据此取得的经验是，SVD高危因素包括：患者较为年轻、低流速部位（二尖/三尖瓣）以及生物瓣膜设计，还与患者基线情况（肾功能、孕期、小口径瓣膜、钙磷代谢异常或严重高脂血症）有关。

实际上，BVF是针对于患者而言的终点，SVD是针对瓣膜而言的终点。BVF以患者尸检结果、因瓣膜功能受损而需要再次手术或发生严重血流动力学SVD来定义。BVF可能出现在TAVR或外科主动脉瓣置换术（SAVR）后，如果患者在整个随访过程没有出现BVF事件，则可认为换瓣取得了成功。

目前已有一些关于TAVR术后随访的数据发布。如CoreValve研究，其定义SVD标准为PGmean≥20 mm Hg或较基线变化≥10 mm Hg，术后随访6年结果显示，TAVR组的SVD发生率低于SAVR组（1.4% vs. 12.4%， P ＜0.001）；而对于球囊扩张瓣膜SAPIEN的PARTNER 2A研究，其对SVD定义标准增加了瓣口面积（AVA）减小≥0.3 cm 2 或≥25%，随访5年发现TAVR组的SVD发生率高于SAVR组（8.5% vs. 3.5%， P =0.002），上述两种结果或许和研究的样本量不够大（n≤300）有关，也可能与自展瓣在术后长期随访中可以获得较球扩瓣更好的有效瓣口面积有关。

目前已报道的较长期（彩超随访约10年）随访结果来自加拿大圣保罗医院，其样本量很有限（n=17），同样采用EAPCI最新统一的SVD定义，其多数患者（n=13）瓣膜功能稳定。

2020年有一项来自于STS信息库的观察结果，纳入了123例TAVR术后再行外科开胸手术患者（中位年龄77岁），再次手术距离TAVR 2.5（0.7~13.0）个月，再次手术的原因包括瓣周漏（15%）、SVD（11%）、修复失败（11%）、TAVR瓣膜尺寸或放置位点问题（11%）以及心内膜炎（10%）,术后死亡率为17.4%。由此可见，TAVR后行SAVR，虽然可以作为TAVR生物瓣膜功能出现问题时的解决方式之一，但其难度和风险都较高。

关于瓣膜血栓事件，最近出现了一个 瓣叶低密度增厚影（HALT）的概念，在CT上形似血栓，可在抗凝治疗后消散，但多数不伴临床症状，又被称为亚临床血栓。目前报道，HALT在TAVR术后1~3个月发生率为10%~15%，但患者并未因此出现血流动力学紊乱或明显SVD症状。

关于瓣膜相关心内膜炎事件，近期来自SWISS TAVI的结果显示：TAVR术后心内膜炎多于术后1年内（＜100天）发生，并且会显著增加全因死亡率。

讨 论

陈茂教授：其实BVD是一个过程，其涉及到的四个方面因素，虽然这些因素并非TAVR自身所引起，但在一些临床研究中确实出现了BVD结局，这是否与使用不同的瓣膜类型有关呢？

冯沅教授：目前的BVD分为外科和介入瓣膜两大类，介入BVD的发生又主要分为自展瓣及球扩瓣。外科BVD主要和置入部位有关，左、右心系统发生BVD的速度会有差别；外科置入瓣膜往往小于自身瓣膜而形成压差，置入瓣膜越小则压差越大，导致置入瓣膜受到的应力增大。我国介入采用自展瓣较多，多为环上瓣，可以把钙化较为严重的部位变成新的流出道，在随访较短的时间内表现会比外科置入的瓣膜要好；而球扩瓣多为环中瓣，术后即刻PGmean相对较高，瓣膜应力相对较大，可能是其表现不同的原因。当然，目前观察到的一些差异，不排除与随访时间以及判断标准存在差异有关。但总体而言，自展瓣和球扩瓣都达到了质量预期。

陈茂教授：不同类型的瓣膜可能会有BVD的差异，其主导因素暂不明确，但未来最期待的是能够在形态上加以改进，尤其在瓣叶功能区能得以优化。

陈茂教授：如何在术前明确是否存在心内膜炎？

魏薪教授：术前可通过超声检查，发现患者主动脉瓣区有异常回声，活动度比较大，具有典型赘生物表现，结合患者的发热病史，可明确诊断感染性心内膜炎；但有时临床病史不明显或不能很好采集，超声表现亦不典型时，我们会描述主动脉瓣区有异常回声，性质待定，需临床医师结合病史，或者进一步行食道超声检查，增加诊断的准确性。

陈茂教授：需要注意的是，有时候我们的确很难通过超声手段100%明确心内膜炎的存在，所以我们必须重视病史收集。

陈茂教授：如何更好用CT手段指导SVD诊断？

李怡坚教授：超声手段能够明确流速和压差有无改变，以及是否出现了反流。CT主要提供2方面的证据：瓣叶形态较之于术后即刻形态是否发生变化（厚度增减或有无低密度影）和瓣叶活动度。通过4D-CT检查，瓣膜的活动度≤50%，结合超声发现的流速和压差的增高，则提示血栓出现，再结合华法林治疗加以确诊。

冯沅教授：普通CT可以发现阴影，4D-CT加上了时间的维度，可以更有效地评价瓣叶的活动情况，再结合超声有助于明确诊断。

陈茂教授：TAVR围手术期的抗栓如何把握？术后怀疑血栓出现应采取什么措施？

李侨教授：患者如果未出现需要抗栓的基础疾病（房颤或冠心病等），则术前无需积极抗栓；术中一般采取肝素化抗凝（我们中心的经验约为50 U/kg的基础肝素用量），通过监测ACT进行调整，通常将ACT维持在250~300范围；术后的抗栓策略目前还未形成定论，目前我们中心一般采取双联抗血小板（DAPT）药物治疗，但患者如合并需要抗凝治疗的基础疾病（房颤、既往深静脉血栓或肺栓塞），则给予抗凝治疗来替代双联抗血小板方案。此外，术后如通过CT发现HALT或通过超声发现不明原因流速、压差增加，高度考虑血栓时，一般会将DAPT转为抗凝（低分子肝素桥接华法林尽快使INR达标）。

冯沅教授：外科生物瓣置入者平均年龄相对较小，出血风险相对较低，但因为涉及切口，所以血栓风险一般较大，采取抗凝策略相对较多。介入受术者年龄相对较大，且没有手术伤口和胶原暴露，出血风险高，抗栓/抗凝力度总体低于外科手术。

陈茂教授：未来关于TAVR的研究，究竟以BVD还是BVF为研究终点？

熊恬园教授：应该考虑受众及研究对象的具体情况，比如预期寿命，目前无论TAVR或SAVR的对象年龄普遍较高，即预期寿命较短，很多存在基础疾病的患者的实际寿命一般无法超越瓣膜平均使用年限，对这类患者研究瓣膜本身的功能问题的意义更大。而一些相对较年轻患者（如70岁），其术后预期寿命≥10年，则与患者生活质量更挂钩的BVF的研究意义会比较大。未来期待有更多的规范临床研究提供长期随访数据。从目前的随访结果来看，至少TAVR瓣膜在BAD与BVF两方面的表现都与外科生物瓣膜相当。

陈茂教授：临床对于SVD研究的关注实际是个moving target，我们医务人员应该更具有研究而科学的态度，设计一些前瞻性的研究，去逐步弥补我们的一些认知空白。

冯沅教授：今天我们就外科、介入生物瓣膜的SVD问题展开了讨论。本团队开展TAVR手术已经有超过8年历史，我国也已开展了超过10年，有关SVD的问题逐步涌现，国外也开始讨论今后需要在瓣中瓣手术之后再次植入瓣膜的情况。鉴于TAVR手术患者逐渐年轻化的现实，多数患者预期寿命将超过瓣膜的使用寿命，故而今后应该设计更多与SVD有关的研究，期待更多的试验和临床数据能够为未明确的问题提供解答。

专家简介

陈茂 四川大学华西医院心内科，心脏内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。

学术任职：FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医师协会心血管内科医师分会肺血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。PCR—CIT China Chengdu Valves会议、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，ESC、PCR、TCT、CSI等会议的专家会员。

在 European Heart Journal、Nature Review of Cardiology 等国际顶级期刊上发表文章，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文70余篇，影响因子累计超过300分。获得国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣植入术（TAVI），TAVI完成例数居全国领先水平。

冯沅，主任医师，硕导。中华医学会心血管病分会第10届委员会肺血管病学组委员；中华医学会儿科学心血管学组新生儿心脏协作组副组长。主攻结构性心脏病（先天性/瓣膜性）、肺血管病、肺动脉高压等领域。受邀在国际、国内高水平学术会议上数十次发言、主持、交流。发表SCI文章30多篇，其中2篇IF超过20，总IF超过150。负责四川省科技厅项目1项，临床研究项目3项。

个人临床经验丰富，诊疗技术水平突出，高质量完成相关心脏介入手术5000多台，成功率高，并发症低。手术病人从新生儿到超高龄，种类覆盖亚专业疾病谱，率先开展了数十项新技术和挑战、危重症手术，众多项目在国际、国内、区域内领先。建立华西医院小儿复杂先心病介入诊疗基础。受邀请在阿根廷、印度、香港地区以及国内数十家著名心脏中心指导开展结构性心脏病介入手术。

主要项目：微创介入植入主动脉瓣、肺动脉瓣；各种类型婴幼儿-成人复杂、简单先天性心脏病介入诊疗；各种常见（肺栓塞、肺血栓等）及罕见肺血管病（肺动静脉瘘、肺动脉分支狭窄、肺动脉炎等）介入诊疗；各种肺动脉高压介入诊疗；心脏穿孔、破裂介入治疗；心脏重症ECMO治疗。心血管异物介入取出。

李侨 毕业于四川大学临床医学院，2013年获得内科学（心血管方向）博士专业学位，同年留在四川大学华西医院心脏内科工作并晋升讲师（主治医师）职称。擅长心脏内科常见疾病的诊治，目前从事先天性心脏病、结构性及瓣膜心脏病的诊治及介入诊疗工作。现任四川省医学会心血管内科分会秘书，四川省人力资源及社会保障厅专家服务团专家。作为负责人承担省科技厅科普项目一项，作为负责人承担省卫健委普及应用项目一项，作为主要研究者参与多项国家自然科学基金研究及省科技厅项目研究。热心于参与科普知识教育活动，同时担任“四川大学华西医院心脏内科”官方微信订阅号和“华西冠心病”微信订阅号的管理员，曾为人民卫生出版社“约健康”栏目、华西都市报“心健康”栏目撰写多篇科普文章。

李怡坚，博士，讲师，四川大学华西医院心脏内科医生。研究方向为心脏瓣膜疾病的诊断及治疗。主持四川省科技厅项目1项，参与多项国家级及省级课题，以第一作者及共同第一作者发表SCI论文5篇。曾多次参加国际及国内心血管领域会议，如PCR London Valves会议、PCR-CIT China Chengdu Valves会议、中国介入心脏病学大会（CIT）、长城心脏病学会议等，并进行主题发言及病例汇报。获四川省科技进步奖科技进步类一等奖等。参与TAVR术前CT测量及判读逾500例，在TAVR术前评估方面有着丰富的经验。

魏薪，主治医师，博士，毕业于四川大学华西临床医学院。长期从事各种疾病的超声心动图诊断、教学和科研，对常见心脏疾病的超声心动图诊断和评估有丰富的临床经验。目前主持四川省科技厅项目及国家老年中心项目2项，并参与多项国家及省级课题研究，以第一作者及共同第一作者发表论文17篇，其中SCI论文9篇（B级SCI 3篇），多次在国际及国内大会上做大会发言。获四川省科技进步奖科技进步类一等奖、中华医学科学技术进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖等。自我院2012年开展经导管主动脉瓣植入术以来，完成绝大部分患者术前超声筛查、术中监测、以及术后超声随访工作，在瓣膜疾病超声心动图评估方面有着丰富的经验。

熊恬园，四川大学华西医院心脏内科医师。主要研究内容为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗三叶式与二叶式主动脉瓣狭窄结局的比较、中国TAVR患者的解剖特点、优化TAVR生物瓣膜尺寸选择、经导管瓣膜病介入治疗的影像学研究等方面。现共以第一作者身份发表SCI论文16篇，最高影响因子23.2，进行国内外学术会议的口头/壁报交流近十次，博士阶段曾于加拿大麦吉尔大学健康中心进行国家公派联合培养。研究成果曾获2019中国介入治疗大会（CIT）青年医师研究奖，2020欧洲心脏协会（ESC）科研经费。

来源：《国际循环》编辑部）

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